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厚生労働大臣の定める掲示事項示事項

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1.入院基本料に関する事項

当院は関東信越厚生局東京事務所に療養病棟入院基本料1(3B病棟、4C病棟)、回復期リハビリテーション病棟1(2B病棟)、地域包括ケア病棟1(3C病棟)の届出を行っています。

回復期リハビリテーション病棟(2B病棟)
2B病棟では、1日に7名の看護職員(看護師及び准看護師)が勤務しています。 地域包括ケア病棟(3C病棟)
3C病棟では、1日に7名の看護職員(看護師及び准看護師)が勤務しています。 医療療養病棟(3B・4C病棟)
3B病棟・4C病棟では、1日に5名の看護職員(看護師及び准看護師)が勤務しています。

2.関東信越厚生局東京事務所への届出事項に関する事項

3.協力対象施設入所者入院加算について

当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を推進していく観点から、領収書の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しています。なお、明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点をご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。

4.保険外負担に関する事項

当院では、以下の項目について、実費の負担をお願いしています。 尚、衛生材料等の治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用徴収は、一切行っておりません。
その他料金についてご不明な点がございましたら、窓口までお問い合わせください。

書類作成料

2026/05/01現在
文書名 非組合員 組合員
医療費領収証明書 2,200 1,100
証明書
傷病証明書 2,200 1,100
入院証明書(病名なし) 1,100 550
入院証明書(病名あり) 2,200 1,100
入院証明書(診断書) 5,500 2,750
老健・ホーム入所用診断書) 5,500 2,750
通院証明書 2,200 1,100
おむつ証明書 2,200 1,100
傷病共済金継続支給申請書 2,200 1,100
車椅子意見書 2,200 1,100
デイサービス利用意見書 2,200 1,100
施術が長期にいたる理由書 2,200 1,100
介護老人福祉施設 入所申込書兼居宅・施設における介護状況報告書 5,500 2,750
障害基礎年金並びに障害厚生年金の受給権者に係る障害の現状に関する届出にかかる照会文書 2,750 1,375
医師意見書(転入者用) 1,100 550
入院点数確認書 5,500 2,750
診断書
一般診断書 5,500 2,750
生命保険会社用入院証明書 11,000 5,500
身体障害者診断書・意見書(肢体不自由用) 11,000 5,500
重症度認定申請書兼診断書 5,500 2,750
重症度心身障害者医療費(請求書) 5,500 2,750
重症度心身障害者医療費(診断書) 5,500 2,750
難病診断書 5,500 2,750
年金診断書 11,000 5,500
年金用障害診断書 11,000 5,500
障害診断書(生命保険・損害保険) 11,000 5,500
受診状況等証明書 5,500 2,750
臨床調査個人票 5,500 2,750
公害健康被害療養現況調査票 11,000 5,500
公害健康被害の補償用診断書 11,000 5,500
原子爆弾被爆者診断書(介護手当用) 2,200 1,100
死亡診断書 11,000 5,500
英文証明書 22,000 11,000
障害診断書(簡易保険・自賠責) 11,000 5,500
※書類作成料は、組合員価格(非組合員価格の半額)を設けています。
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